Expediente Clínico

Información Personal

Toda su información será guardada de manera confidencial entre usted y la nutrióloga.

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Selecciona una opción *

Estatura *

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Peso Actual *

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Peso hace 6 meses *

¿Cuál es el objetivo de tu consulta? *

INFORMACIÓN SOCIAL

Toda la información brindada ayuda al desarrollo de un plan alimenticio más personalizado.

Estado civil *

Lugar de residencia *

Si aplica, ¿cuántos hijos tiene?

Ocupación *

Horarios de trabajo

INFORMACIÓN DE SALUD

Toda la información brindada ayuda al desarrollo de un plan alimenticio más personalizado.

¿En sus Padres o Abuelos existen o existieron algunas de las siguientes enfermedades? *

DIABETES

HIPERTENSIÓN

CARDIOPATÍAS

RENALES

ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

ONCOLÓGICAS

NEUROLÓGICAS

NINGUNA ENFERMEDAD

NO APLICA

Otro

¿Usted presenta o ha presentando en ocasiones alguna de las siguientes enfermedades o malestares mencionados? *

PREDIABETES

DIABETES

HIPERTENSIÓN

HIPOTENSION

PRECLAMPSIA

HINCHAZON MANOS Y/O PIES

HISTERECTOMÍA (EXTRACCIÓN DE MATRIZ)

PROBLEMAS HEPÁTICOS

PROBLEMAS EN LA VESÍCULA

DIFICULTAD RESPIRATORIA

RONQUIDOS AL DORMIR

DOLORES DE CABEZA REGULARES

COLITIS

GASTRITIS

ESTREÑIMIENTO

HEMORROIDES

DEBILIDAD GENERALIZADA

AGOTAMIENTO FISICO

NO APLICA

Otro

¿Realiza ejercicio fisico? *

De ser sí, ¿Cuantos días a la semana ? Por favor explique

¿Considera usted que tiene problemas para dormir? *

¿A qué hora se va a dormir?

¿Cuantas horas duerme por las noches?

¿Se despierta por las noches?

¿Tiene o está cerca de la menopausia?

¿Ha presentado infecciones urinarias recurrentes?

INFORMACIÓN MEDICA

Toda la información brindada ayuda al desarrollo de un plan alimenticio más personalizado.

¿Toma algún medicamento o suplemento? Si aplica, por favor explique.

¿Está usted próxima a una cirugía? Si aplica, por favor explique.

INFORMACIÓN DE ALIMENTOS

¿Qué alimentos consume durante un día normal?

Desayuno *

Colación *

Comida *

Colación *

Cena *

GUSTOS ALIMENTICIOS

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¿Qué alimentos no son de su agrado? *

PAPAYA

MELÓN

FRESA

MANZANA

PERA

UVA

NARANJA

BLUEBERRIES

CIRUELA

DURAZNO

FRAMBUESA

KIWI

MANDARINA

MANGO

PASAS

PIÑA

PLATANO

SANDÍA

TORONJA

JICAMA

LECHUGA

TOMATE

CALABACITA

BROCOLÍ

NOPALES

CEBOLLA

ESPINACAS

CHAMPIÑONES

APIO

BETABEL

CHAYOTE

CAMOTE

EJOTES

ESPARRAGOS

PIMIENTOS

AGUACATE

ZANAHORIA

ARROZ INTEGRAL

AVENA

LENTEJAS

FRIJOL

ATÚN

FILETE DE PESCADO

SALMÓN

CARNE DE RES

CARNE DE PAVO

POLLO

QUESO COTTAGE

QUESO PANELA

LECHE DE COCO/ALMENDRAS

TODO ME GUSTA

Otro

¿Tiene alguna alergia o sensibilidad a algún alimento? Si la respuesta es si, explique.

Información Personal

INFORMACIÓN SOCIAL

INFORMACIÓN DE SALUD

INFORMACIÓN MEDICA

INFORMACIÓN DE ALIMENTOS

GUSTOS ALIMENTICIOS

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